114 La mortalité infantile a eu tendance à diminuer au cours des deux dernières décennies mais le taux demeure le plus élevé (57 pour 100) de la région des Amériques. La santé maternelle s'est détériorée avec l'élévation récente du taux de mortalité maternelle (TMM) (630 pour 100.000) bien que la prévalence de l'accouchement institutionnel se soit maintenue constante à 24 % entre 2000 et 2005-2006. L'impact des grandes endémies demeure important ; à l'exemple du VIH/SIDA (prévalence de 3,5 % en 2005) et de TB (taux de détection de 70 %). Il faut souligner la faible relation entre investissement et impact, illustrée par le niveau élevé de la mortalité maternelle. En effet, le taux de mortalité maternelle a fortement augmenté en dépit d'investissements importants dans la santé maternelle de l'ordre de 20 millions USD par an au cours des 5 dernières années. Il s'avère dès lors indispensable de redéfinir les stratégies d'intervention dans le cadre d'un plan unique et intégrateur sous le leadership du MSPP.

115 Le plan stratégique national de réforme du secteur santé 2005/2010 vise l'amélioration de l'état sanitaire des populations prenant en compte les OMD, en particulier à travers les objectifs, les programmes et lignes stratégiques d'action suivants :

• Réduire d'au moins de 50% le taux de mortalité maternelle ;
• Réduire de 50% les taux de mortalité infantile et infanto juvénile ;
• Réduire de 30% l'incidence de l'infection au VIH/SIDA ;
• Réduire de 30% la mortalité liée au VIH/SIDA ;
• Réduire de 10% la transmission de l'infection de la mère à l'enfant ;
• Réduire de 30% l'incidence de la tuberculose ;
• Réduire de 50% la mortalité liée à la malaria ;
• Contrôler l'incidence de certaines maladies comme la filariose, le tétanos, la poliomyélite et la rougeole.

Revitaliasation et extension du réseau hospitalier

Objectifs poursuivis :

• Augmenter l'accès aux soins de référence à l'ensemble de la population des zones rurales et urbaines ;
• Améliorer la qualité de l'offre de soins médicaux ;
• Améliorer la gestion administrative et financière des hôpitaux.

Lignes stratégiques d'action

• Remise en état des hôpitaux départementaux de référence ;
• Réhabilitation et construction de centres de santé avec lits ;
• Réhabilitation d'hôpitaux spécialisés ;
• Construction d'un centre de radiothérapie ;
• Poursuite de l'implantation de centres de diagnostic intégré

Renforcement des Unités Communales de Santé (UCS)

116 Les UCS sont la pierre angulaire de la stratégie de transformation du système de santé haïtien. Selon le Plan Stratégique National, une " Unité Communale de Santé " (UCS) est une organisation en réseau qui couvre un territoire de 150 à 250000 personnes où évoluent des acteurs et institutions de santé et des organisations de participation communautaire. La population participe activement, non seulement aux activités de santé préventives et promotionnelles, mais également aux décisions concernant la politique de santé de l'UCS, son fonctionnement et son développement.

117 Les UCS sont une entité du système national de santé qui met en relation les éléments suivants :

• un espace géographique dénommé " aire de santé "
• une population de desserte utilisatrice potentielle des services
• des organisations sanitaires mises en réseau (système de référence/contre référence)
• un paquet minimum de services disponible suivant une approche complémentaire entre les différents échelons
• l'organisation et la redéfinition du personnel prestataire

118 La mise en place des UCS constitue un véritable défi pour le Ministère. En dépit des investissements consentis à date, seulement 6 de ces entités sont fonctionnelles sur les 11 programmées pour la fin de l'année 2007 alors qu'on prévoit de découper le territoire en 56 UCS d'ici 2012. Les difficultés d'implantation de ce modèle sont à la fois d'ordre structurel et conjoncturel car son fonctionnement dépend largement d'une mise en commun des ressources disponibles localement mais aussi d'une forte participation de la population à travers ses leaders naturels et les autorités établies.

Objectifs poursuivis

119 Le processus de mise en place définitive des UCS doit permettre à cet échelon local du système de santé d'exercer ses différentes fonctions en disposant du pouvoir légal de les exercer ainsi que des ressources et moyens nécessaires pour planifier, gérer, mettre en oeuvre et évaluer ses activités. Pour ce faire, les objectifs suivants sont retenus :

• Réviser le cadre légal et institutionnel
• Assurer l'extension de la couverture sanitaire.

Lignes stratégiques d'action

• Elaboration d'une loi-cadre sur les UCS et d'une nouvelle loi organique du Ministère de la Santé
• Elaboration d'un cadre de référence pour l'implantation des UCS
• Définition des mécanismes de contractualisation avec les partenaires associés au processus
• Mise en place d'UCS fonctionnelles et performantes.

Renforcement de la prise en charge des maladies prioritaires

120 Ces maladies, du fait de leur fréquence ou de leur gravité, ont un impact majeur sur l'état de la santé de la population et ont des conséquences économiques considérables, situation d'autant plus inacceptable qu'elle peut être sérieusement améliorée par des mesures adéquates. Ces maladies ont en commun :

• un déficit de prévention/information : la prévention requiert des mesures adaptées et prolongées. Or les programmes de prévention spécifiques à chaque maladie qui sont mis en place souffrent d'une couverture très insuffisante et doivent être renforcés.
• un déficit de prise en charge : malgré l'appui de programmes verticaux parfois largement financés (VIH), la prise en charge de ces maladies souffre de déficits dans le dépistage, l'accès aux soins adaptés, et parfois dans la qualité des soins prodigués.
• un déficit de collaboration intersectorielle : la prévention et le dépistage de ces maladies peuvent être grandement améliorés par une bonne collaboration avec d'autres secteurs comme l'environnement, l'urbanisme ou l'éducation. Certains secteurs sont concernés par la prise en charge de populations particulièrement vulnérables (prisonniers, orphelins, prostituées, etc.…).

Objectifs poursuivis

121 C'est en remédiant à ces déficits que les systèmes en place seront améliorés. Dans cette perspective, les objectifs retenus sont :

• Renforcer les deux volets Prévention et Information
• Améliorer la prise en charge des maladies endémiques
• Développer la collaboration intersectorielle

Lignes stratégiques d'action

Les actions qui seront menées pour le IST/VIH, Tuberculose, Malaria/Filariose et la Zoonose concernent :

• Prévention/Information
• Prise en charge
• Collaborations intersectorielles :

Politique d'accès aux médicaments essentiels

122 Cette politique repose essentiellement sur les objectifs suivants : i/ Elaborer un nouveau système d'approvisionnement et de distribution, ii/Améliorer qualitativement et économiquement l'accès aux médicaments.

Lignes stratégiques d'action

• Elaboration d'un document national de politique pharmaceutique relative aux médicaments essentiels ;
• Mise en place d'un système d'approvisionnement en médicaments essentiels des établissements sanitaires publics ;
• Renforcement des services d'inspection et de contrôle pharmaceutique ;
• Amélioration de l'accessibilité des médicaments essentiels par niveau à un coût abordable et standard.

Politique de renforcement de la gouvernance du système de santé

123 Selon le Plan National Stratégique de Réforme du Secteur Santé, l'Etat joue un rôle clé de gouvernance du secteur. En ce sens le DSNCRP a retenu les objectifs et actions stratégiques suivants :

Objectifs poursuivis

• concevoir des outils de pilotage
• renforcer le leadership de l'Etat
• renforcer son rôle normatif.

Les lignes stratégiques d'action

• Renforcement du cadre légal et institutionnel de la régulation en arrêtant une Politique Nationale de Santé sur une base consensuelle.
• Inspection et évaluation de l'action sanitaire à tous les niveaux ;
• Renforcement du partenariat en élaborant une Charte de Partenariat ;
• Modernisation du système d'information sanitaire.

Politique de développement des ressources humaines

124 Les ressources humaines en santé sont limitées et mal réparties à travers le territoire. La couverture en personnel de santé est de 2,5 médecins, une infirmière, 2,5 auxiliaires, pour 10.000 habitants, avec 7 pour 10.000 à Port au Prince et à peine 0,2 pour 10.000 à la Grande Anse. La norme de l'OMS est de 25 ressources humaines pour 10.000 habitants. Des estimations d'OPS/OMS indiquent que si le rythme actuel de migration des professionnels haïtiens, combiné au rythme de formation de professionnels dans les écoles et les universités du pays, se maintient, il faudrait 40 ans en créant 740 nouveaux emplois par an pour atteindre cette norme de l'OMS.

125 Il convient de faire face non seulement au manque de ressources humaines, mais aussi à leur mauvaise répartition sur le territoire. Des 1850 médecins qui assurent la couverture sanitaire, 90 % d'entre eux sont confinés dans le département sanitaire de l'Ouest. Il importe également de redéfinir le type de ressources humaines que requiert le système de santé haïtien et de remédier au décalage qui existe entre les besoins du terrain et les curricula de formation des facultés de médecine et d'odontologie et des écoles d'infirmiers.

Objectifs poursuivis

126 La politique de ressources humaines doit être consistante avec les objectifs de réforme du système de santé publique. Cette exigence impose à cette politique les objectifs suivants :

• entreprendre la planification des ressources humaines
• assurer la formation des ressources humaines
• administrer et gérer les ressources humaines
• assurer la " capacitation " des ressources humaines

Lignes stratégiques d'action

• Ajustement du cadre institutionnel et politique de gestion des RH avec les besoins du secteur;
• Amélioration des compétences du personnel existant ;
• Production de RH en fonction des besoins du secteur ;
• Distribution équitable les RH selon les besoins de santé.
• Amélioration de l'attrait du secteur

Politique de gestion des déchets en milieu hospitalier

127 Les déchets et les ordures ménagères ne sont pas traités en Haïti par des systèmes fiables et technologiquement approuvés. De même il n'existe pas de décharges organisées au niveau national. Le ramassage qui est généralement à la charge des Mairies s'opère de manière très variable d'une commune à l'autre. Lorsqu'ils sont collectés, les déchets et ordures ménagères sont déposés dans des décharges sauvages non surveillées. Les déchets de soins médicaux, notamment ceux classés " Déchets de Soins Médicaux nécessitant une attention spéciale " et les " Déchets infectieux et hautement infectieux " (14) représentent un véritable danger pour les personnes susceptibles de visiter les décharges. De plus, le dépôt des déchets de soins médicaux dans des zones non contrôlées peut avoir un effet environnemental direct par la contamination des sols et des nappes souterraines.

128 L'élimination des déchets de soins médicaux hors du site hospitalier après le délai de 24 H se pose avec acuité (selon les normes admises, le temps de stockage maximal des déchets de soins médicaux ne doit pas excéder 24 heures) (15). Par ailleurs, l'incinération des déchets telle que pratiquée par certaines institutions sanitaires n'est pas réalisée avec un système de filtrage, ce qui pose le problème de pollution de l'air et entraîne des risques de maladies de la population environnante liées à cette pollution.

Objectifs poursuivis

129 Dans ce contexte la gestion des déchets hospitaliers constitue une problématique particulièrement difficile à traiter. C'est pourquoi, la politique retenue s'articule sur deux grands objectifs :

• Envisager la question des déchets de façon globale en centrant l'action sur le niveau communal
• Elaborer et mettre en place, dans cette perspective, un programme de gestion des déchets en milieu hospitalier.

Lignes stratégiques d'action

• Pour ce qui est du transport des déchets à l'intérieur et vers l'extérieur de l'institution, il s'agit de : i/Emballer les déchets selon les normes avant leur transport, ii/Manipuler les déchets selon les normes, iii/Collecter les déchets à un rythme régulier dans l'établissement, iv/Transporter les déchets selon des protocoles établis et appliqués.
• Quant à l'entreposage des déchets dans l'institution, il s'agit de veiller à ce que : i/Les déchets soient gardés le plus près possible de leur lieu de production entre les périodes de collecte, ii/Des conteneurs à couvercle manipulable avec le pied soient disponibles à tous les points de production de déchets.
• Enfin, pour le traitement des déchets dans l'institution, il faut qu'ils soient éliminés selon les normes.

3. Eau Potable et Assainissement

130 L'analyse de la situation révèle une causalité multiple à l'origine des nombreux dysfonctionnements identifiés, dont particulièrement des problèmes à caractère institutionnel, une insuffisance criante des investissements au regard des besoins, la dégradation de la capacité de gestion des services et de la gestion des ressources en eau par les entités responsables et même l'incivisme de la population. L'approche fondamentale du DSNCRP est de promouvoir un partenariat public/privé le plus large possible. L'objectif du service public mis en place ne doit pas viser la recherche du profit mais la satisfaction des usagers au moindre coût pour la collectivité. Ces principes de base seront mis en oeuvre à travers une stratégie dont les objectifs et les lignes d'action sont précisées ci-dessous.

Les grands objectifs retenus

131 Quatre niveaux d'objectifs sont retenus :

• Objectifs institutionnels : i/ Remplacer les entités actuellement en charge (SNEP, CAMEP, POCHEP) par des Offices Régionaux d'Eau et d'Assainissement (OREPA) et, ii/ Restructurer parallèlement le Ministère des TPTC pour lui permettre d'assumer les fonctions de régulation du secteur.
• Objectifs économiques : Mettre en place un système équilibré de prix cohérent avec les investissements consentis lui permettant de dégager des recettes suffisantes pouvant couvrir les dépenses et de contribuer à la partie des coûts sociaux que la collectivité décide d'assurer au bénéfice des usagers à bas revenus.
• Objectifs techniques : Inclure dans le système de partenariat liant l'autorité régulatrice et les opérateurs, des obligations de base de deux types : a) obligations de service public ; b) obligations complémentaires concernant l'établissement de nouvelles canalisations et nouveaux ouvrages, la réalisation des travaux de captage et d'autres ouvrages de génie civil.
• Objectifs sociaux : Traduire dans les faits la vision du DSNCRP d'une société plus juste et solidaire en fournissant des services élémentaires d'approvisionnement en eau et d'assainissement aux habitants des bidonvilles et aux populations à bas revenus du milieu rural en appliquant les principes de neutralité et transparence.

Lignes stratégiques d'action

• Plan d'Action " Développement institutionnel " Ce plan matérialise la stratégie de mise en oeuvre du nouveau cadre institutionnel prévu pour assurer la régulation de l'ensemble du secteur. Il introduira deux actions majeures :
  • Création au sein du MTPTC de la Direction de l'Eau Potable et de l'Assainissement qui doit s'assurer de : i/la définition d'une politique tarifaire, ii/l'établissement de critères à remplir par les communes ou des structures intercommunales pour assurer la maîtrise d'ouvrage de leurs systèmes, iii/ l'établissement de critères et de conditions à remplir par les opérateurs pour être admis à assurer la gestion des systèmes.
  • Détermination du nombre et des limites spatiales des OREPA sur la base de critères techniques, administratifs et d'économie d'échelle.
• Plan d'Action " Capacité Opérationnelle " Ce plan vise à renforcer les capacités opérationnelles de la CAMEP et du SNEP afin de mettre les OREPA dans la meilleure situation possible au moment de leur démarrage.
• Plan d'Action " Investissements " i/ Réaffectation aux OREPA des projets et budgets d'investissement, ii/Acquisition des équipements nécessaires à l'amélioration rapide des capacités de gestion et des performances de la CAMEP et du SNEP, iii/actualisation du schéma directeur d'alimentation en eau potable et faisabilité d'un projet de développement prioritaire.